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Ausfüllhinweise
Herzchirurgie (HCH) |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Patientenbasisdaten |
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Institutionskennzeichen
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Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)
Format: [0-9]{9} |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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zweistellig, ggf. mit führender Null: Entlassender Standort
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Format: [0-9]{2}
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geändert Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle für die Qualitätsberichte der Krankenhäuser verwendet wird. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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Betriebsstätten-Nummer
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Gültige Angabe: ≥ 1
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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4
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Fachabteilung
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Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
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- |
Identifikationsnummer des Patienten
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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Aufnahmedatum Krankenhaus
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-
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geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel
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7
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Geburtsdatum
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-
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- |
8
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Geschlecht
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1 = männlich
2 = weiblich 8 = unbestimmt |
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Körpergröße
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Angabe in: cm
Gültige Angabe: ≥ 0 cm Angabe ohne Warnung: 120 - 230 cm |
Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. Angabe der Größe gemessen (nicht geschätzt) |
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10
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Körpergröße unbekannt
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1 = ja
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- |
Körpergewicht bei Aufnahme
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Angabe in: kg
Gültige Angabe: ≥ 0 kg Angabe ohne Warnung: 30 - 230 kg |
Bitte das Körpergewicht des Patienten bei Aufnahme in die Herzchirurgie in Kilogramm angeben. Angabe des Gewichts gewogen (nicht geschätzt). Gerundet auf volle kg. |
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12
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Körpergewicht unbekannt
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1 = ja
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- |
Anamnese / Befund |
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13
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klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation)
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1 = (I): Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit
2 = (II): Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung 3 = (III): Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 4 = (IV): Beschwerden in Ruhe |
- |
14
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nach CCS: Angina Pectoris
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0 = nein
1 = CCS I (Angina pectoris bei schwerer Belastung) 2 = CCS II (Angina pectoris bei mittlerer Belastung) 3 = CCS III (Angina pectoris bei leichter Belastung) 4 = CCS IV (Angina pectoris in Ruhe) |
- |
Infarkt(e)
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0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden 2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage 3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage, weniger als 91 Tage zurück 4 = ja, letzte(r) länger als 91 Tage zurück 8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt 9 = unbekannt |
Klinisch nachgewiesene(r) Myokardinfarkt(e) Dieses Datenfeld ist nur dann mit "ja" zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten die Kriterien eines akuten ST-Hebungsinfarktes (STEMI) erfüllt sind und/ oder ein signifikantes Enzymmuster vorliegt:
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kardiogener Schock / Dekompensation
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0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden 2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage 3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage 8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt 9 = unbekannt |
Klinisch nachgewiesener kardiogener Schock oder dekompensierte Herzinsuffizienz. |
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Reanimation
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0 = nein
1 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 48 Stunden 2 = ja, letzte(r) innerhalb der letzten 21 Tage 3 = ja, letzte(r) länger als 21 Tage 8 = ja, letzter Zeitpunkt unbekannt 9 = unbekannt |
Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte. |
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Patient wird beatmet
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0 = nein
1 = ja |
Bitte eintragen, ob der Patienten bei Ankunft im OP-Bereich beatmet wurde. |
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19
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pulmonale Hypertonie
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0 = nein
1 = 31 - 55 mmHg 2 = > 55 mmHg 9 = unbekannt |
- |
Herzrhythmus bei Aufnahme
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1 = Sinusrhythmus
2 = Vorhofflimmern 9 = anderer Rhythmus |
Hier ist der bei Aufnahme bestehende Herzrhythmus einzutragen. Bei Schrittmacherträgern bitte die Ziffer 9 kodieren. |
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Patient ist Schrittmacher- / Defi-Träger
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0 = nein
1 = ja, Schrittmacher 2 = ja, Defibrillator |
Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme permanenter Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist. |
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Einstufung nach ASA-Klassifikation
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1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung 4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt 5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt |
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA). Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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Kardiale Befunde |
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23
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LVEF
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1 = <= 20%
2 = 21% - 30% 3 = 31% - 50% 4 = > 50% |
- |
24
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Koronarangiographiebefund
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0 = keine KHK
1 = 1-Gefäßerkrankung 2 = 2-Gefäßerkrankung 3 = 3-Gefäßerkrankung |
- |
signifikante Hauptstammstenose
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0 = nein
1 = ja, gleich oder größer 50% 9 = unbekannt |
„ja“ bitte beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamm gleich oder größer als 50% ist. |
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Vorausgegangene(r) interventionelle(r) Koronareingriff(e) |
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26
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PCI
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0 = nein
1 = ja |
- |
Vor-OP(S) an Herz/Aorta |
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Anzahl
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0 = 0
1 = 1 2 = 2 3 = 3 4 = 4 5 = 5 oder mehr 8 = genaue Anzahl unbekannt (aber mind. 1) 9 = unbekannt |
Voroperation vor aktueller Aufnahme |
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Aktuelle weitere Erkrankung(en) |
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weitere Begleiterkrankungen |
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akute Infektion(en)
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0 = keine
1 = Mediastinitis 2 = Bakteriämie 3 = broncho-pulmonale Infektion 4 = oto-laryngologische Infektion 5 = floride Endokarditis 6 = Peritonitis 7 = Wundinfektion Thorax 8 = Pleuraempym 9 = Venenkatheterinfektion 10 = Harnwegsinfektion 11 = Wundinfektion untere Extremitäten 12 = HIV-Infektion 13 = Hepatitis B oder C 18 = andere Wundinfektion 88 = sonstige Infektion |
Definition: Eine akute Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht. Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z.B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen. Eine Hepatitis muss serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV). Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag. Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden. Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben. zu 1: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis. zu 2: Bakteriämie/Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks zu 3: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei: zu 4: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich. zu 5: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert. zu 6: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern. zu 7: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind. zu 8: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein. zu 9: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie. zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können. zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor; wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie. zu 88: In diese Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.) |
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Diabetes mellitus
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0 = nein
1 = ja, diätetisch behandelt 2 = ja, orale Medikation 3 = ja, mit Insulin behandelt 4 = ja, unbehandelt 9 = unbekannt |
Bitte ja angeben, wenn der Patient medikamentös behandelt wird, bzw. der Nüchternblutzucker über 110 mg/dl (6,1 mmol/l) liegt. |
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arterielle Gefäßerkrankung
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
Anzugeben sind hier vorausgegangene oder geplante Eingriffe an Extremitätenarterien oder Carotiden. Betrifft alle peripheren, inkl. supraaortalen Gefäßerkrankungen z. B. arteriellen Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien. signifikante Stenosen = (Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler) |
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Extremitäten: periphere AVK
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
Bitte „ja“ dokumentieren, wenn bei dem Patienten ein pAVK im Stadium 2 oder höher nach Fontaine vorliegt, bzw. Eingriffe an Extremitätenarterien (Becken-, Beinarterien) wg. Atherosklerose durchgeführt wurden oder geplant sind. |
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Arteria Carotis
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
Stenose >= 50 % und Verschluss der A. Carotis communis und/oder A. Carotis interna. |
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Aortenaneurysma
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
Durchmesser Größe >= 5 cm Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation |
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34
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sonstige arterielle Gefäßerkrankung(en)
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0 = nein
1 = ja 9 = unbekannt |
- |
Lungenerkrankung(en)
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0 = nein
1 = ja, COPD mit Dauermedikation 2 = ja, COPD ohne Dauermedikation 8 = ja, andere Lungenerkrankungen 9 = unbekannt |
Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen. Mit 1 und 2 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren |
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neurologische Erkrankung(en)
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0 = nein
1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie) 2 = ja, ZNS, andere 3 = ja, peripher 4 = ja, Kombination 9 = unbekannt |
Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese und weitere Nervenläsionen erfasst. Definition der neurologischen Erkrankung: Dokumentiert werden sollen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen. Schlüssel 9 = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden. (ob eine neurologische Erkrankung vorliegt oder nicht- ist unbekannt) |
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Schweregrad der Behinderung
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0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit 2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie 3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie 4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie 5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig |
Die Rankin Skala dient der Qualifizierung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall (Datenfeld neurologische Erkrankungen = 1). Einträge sind entsprechend dem Schlüssel vorzunehmen. |
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präoperative Nierenersatztherapie
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0 = nein
1 = akut 2 = chronisch |
Schlüssel 1 ist zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten präoperativ eine Nierenersatztherapie durchgeführt wird, jedoch noch kein Dialyse-Shunt oder Peritonealdialysekatheter appliziert wurde. |
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präoperativ (letzter Wert vor OP): Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Angabe in: mg/dl
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mg/dl Angabe ohne Warnung: 0,2 - 12,0 mg/dl |
Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation. |
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präoperativ (letzter Wert vor OP): Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Angabe in: µmol/l
Gültige Angabe: ≥ 0 µmol/l Angabe ohne Warnung: 18 - 1.060 µmol/l |
Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation. |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis | ||||||||||||||||||||||||
OP-Basisdaten |
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wievielter Eingriff während dieses Aufenthaltes?
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Gültige Angabe: ≥ 1
Angabe ohne Warnung: ≤ 10 |
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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OP-Datum
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-
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OPS-Datum: Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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OPS: Operation
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Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)
Format: [135689]\-([0-9]){2}([a-zA-Z0-9]){1}(\.([a-zA-Z0-9]{1,2}))*(:[RLBrlb])? |
geändert Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2018 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2017 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2017 aufgenommen worden ist. |
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Kategorien durchgeführter Eingriffe |
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Koronarchirurgie
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0 = nein
1 = ja |
Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend. |
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Aortenklappenchirurgie
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0 = nein
1 = ja, konventionell chirurgisch 2 = ja, kathetergestützt endovaskulär 3 = ja, kathetergestützt transapikal |
Die Dokumentation aortenklappenchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend. |
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sonstige OP
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0 = nein
1 = ja |
Unter diese Kategorie fallen sonstige simultan durchgeführte Operationen an Herz und herznahen Gefäßen, den thorakalen oder abdominellen Organen. Sonstige OP kann somit z.B. angegeben werden beim zusätzlichen Verschluss eines Ventrikel-Septum-Defektes. Wird geplant sowohl die Aortenklappe ersetzt und in der gleichen OP ein Herzunterstützungssystem/Kunstherz implantiert, ist die Angabe „sonstige OP“ gerechtfertigt. Ergeben sich aber beim primär geplanten kardialen Eingriff (isolierter Aortenklappeneingriff, isolierte Koronarchirurgie oder kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie) Komplikationen, sind diese nicht als „sonstige“ zu dokumentieren. Hier ist stets der kardiale Eingriff führend. Eingriffe an der Haut, den peripheren Gefäßen, eine Perikardiolyse, eine gleichzeitig durchgeführte Mitralklappenentkalkung, die Implantation von Schrittmachern eine Herzohrligatur, eine Vorhofablation, eine subaortale Myektomie oder die Implantation einer IABP sind nicht als sonstige Eingriffe zu dokumentieren. Interventionen wie z.B. eine zeitgleich durchgeführte PTCA sollen hier nicht als „sonstige Operationen“ dokumentiert werden. Sofern „sonstige = ja“ dokumentiert wird, bitte in Datenfeld "Eingriff(e) (OPS)" den OPS-Kode des sonstigen Eingriffs angeben. |
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47
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Führender OPS-Kode der sonstigen OP
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Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)
Format: [135689]\-([0-9]){2}([a-zA-Z0-9]){1}(\.([a-zA-Z0-9]{1,2}))*(:[RLBrlb])? |
- | ||||||||||||||||||||||||
Dringlichkeit
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1 = elektiv
2 = dringlich 3 = Notfall 4 = Notfall (Reanimation / ultima ratio) |
Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen:
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i. v.: Nitrate (präoperativ)
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0 = nein
1 = ja |
Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Nitrattherapie steht. |
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Troponin positiv (präoperativ)
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0 = nein
1 = ja |
Bitte „ja“ angeben, wenn innerhalb der letzten 48 Stunden vor der Operation Troponin T oder Troponin I pathologisch waren. |
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i. v.: Inotrope (präoperativ)
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0 = nein
1 = ja |
Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Katecholamintherapie steht |
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(präoperativ) mechanische Kreislaufunterstützung
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0 = nein
1 = ja, IABP 2 = ja, andere |
Hier bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist. Eine vor dem Hautschnitt im Operationssaal gelegte IABP ist mit dem Schlüssel 1 zu kodieren. |
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nach Definition der CDC: Wundkontaminationsklassifikation
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1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe 3 = kontaminierte Eingriffe 4 = septische Eingriffe |
Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien1 = aseptische Eingriffe: 2 = bedingt aseptische Eingriffe:
3 = kontaminierte Eingriffe: 4 = septische Eingriffe: (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004) |
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Zugang
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1 = konventionelle Sternotomie
9 = andere |
Bitte hier die Art des Zuganges zum Operationsgebiet eintragen. Für die kathetergestützten Eingriffe ist der Schlüssel 9 = andere zu verwenden. |
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Schnitt-Nahtzeit: OP-Zeit
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Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten Angabe ohne Warnung: 20 - 480 Minuten |
Bei kathetergestützten Eingriffen ist die OP-Zeit von Beginn der Punktion bis zum Verschluss der Punktionsstelle zu dokumentieren. |
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Koronarchirurgie |
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Anzahl der Grafts
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Gültige Angabe: ≥ 0
Angabe ohne Warnung: ≤ 8 |
Anzahl der verwendeten Blutleiter (Bypassgefäße, auch Prothesen). Beispiele: Y-Bypass entspricht zwei Grafts Sequentieller Bypass entspricht einem Graft |
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Art der Grafts |
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57
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ITA links
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1 = ja
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- | ||||||||||||||||||||||||
sonstige Grafts
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1 = ja
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Hier können weitere verwendete Grafts, die nicht einzeln aufgelistet sind, eingetragen werden. |
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Aortenklappenchirurgie |
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Stenose
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0 = nein
1 = ja |
War die Klappe stenotisch verändert? Bei kombinierten Vitien bitte auch Datenfeld Insuffizienz entsprechend beantworten. |
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Insuffizienz
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0 = nein
1 = ja |
Bestand eine Klappeninsuffizienz? |
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61
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intraprozedurale Komplikationen
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0 = nein
1 = ja |
- | ||||||||||||||||||||||||
Device-Fehlpositionierung
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1 = ja
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn aufgrund einer Fehlpositionierung mindestens eine der folgenden Situationen zutrifft:
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Koronarostienverschluss
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1 = ja
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn während der Prozedur typische myokardiale Ischämiezeichen (EKG oder Echokardiographie) auftreten und eine Stenose oder der Verschluss eines Koronarostiums (nicht Embolisation in das Koronargefäß) dafür verantwortlich gemacht werden kann. |
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Aortendissektion
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1 = ja
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls eine Dissektion der Aorta (unabhängig von der Lokalisation) neu aufgetreten ist. |
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65
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Annulus-Ruptur
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1 = ja
|
- | ||||||||||||||||||||||||
Perikardtamponade
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1 = ja
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein therapierelevanter (z.B. erhöhte Katecholamingabe, Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguß/hämatom nachgewiesen werden kann. Bei einer Ventrikelperforation ist dieses Feld mit „ja“ zu beantworten. |
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LV-Dekompensation
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1 = ja
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geändert Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine Links- oder Rechtsventrikuläre Dekompensation auftritt, welche mindestens eine der folgenden Maßnahmen zur Folge hat:
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68
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Hirnembolie
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1 = ja
|
- | ||||||||||||||||||||||||
69
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Aortenregurgitation > = 2. Grades
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1 = ja
|
- | ||||||||||||||||||||||||
Rhythmusstörungen
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1 = ja
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen der Prozedur eine therapierelevante (medikamentös oder durch Herzschrittmacher) Rhythmusstörung neu auftritt (AV-Block II/III, persistierende ventrikuläre Arrhythmie). |
|||||||||||||||||||||||||
Device-Embolisation
|
1 = ja
|
Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein Klappenimplantat komplett in die Aorta oder in die Herzkammer disloziert. |
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vaskuläre Komplikation
|
1 = ja
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls eine vaskuläre Komplikation mindestens eine der folgenden Situationen verursacht:
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|||||||||||||||||||||||||
Aortenklappenchirurgie, kathetergestützt |
|||||||||||||||||||||||||||
Grund für kathetergeführte Intervention |
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73
|
Alter
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1 = ja
|
- | ||||||||||||||||||||||||
Frailty
|
1 = ja
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geändert Frailty wird in diesem Datensatz als "Gebrechlichkeit" verstanden, die weit über die allgemeinen Alterungserscheinungen hinausgeht. Mindestens 3 der folgenden 5 Symptome sollten vorhanden sein:
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Hochrisiko
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1 = ja
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Ein Hochrisiko liegt bei einem logistischen Euroscore I größer 20 oder einem STS-Score > 10 vor. |
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76
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Prognose-limitierende Zweiterkrankung
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1 = ja
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- | ||||||||||||||||||||||||
77
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Patientenwunsch
|
1 = ja
|
- | ||||||||||||||||||||||||
78
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Porzellan-Aorta
|
1 = ja
|
- | ||||||||||||||||||||||||
79
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Malignom (nicht kurativ behandelt)
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1 = ja
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- | ||||||||||||||||||||||||
80
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sonstige
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1 = ja
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- | ||||||||||||||||||||||||
Durchleuchtungszeit
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Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 0,0 Minuten Angabe ohne Warnung: ≤ 100,0 Minuten |
Die Durchleuchtungszeit ist in Minuten mit einer Nachkommastelle anzugeben. Falls die Durchleuchtungszeit in Minuten und Sekunden vorliegt, so ist diese umzurechnen. Falls die verwendete Erfassungssoftware diese Umrechnungsmöglichkeit nicht anbietet, so kann folgende Umrechnungstabelle verwendet werden:
Umrechnungsbeispiele: 1) Durchleuchtungszeit von 3 Minuten 2 Sekunden entspricht 3,0 Minuten. 2) Durchleuchtungszeit von 4 Minuten 23 Sekunden entspricht 4,4 Minuten. 3) Durchleuchtungszeit von 10 Minuten 57 Sekunden entspricht 11,0 Minuten. |
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82
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Dosis-Flächen-Produkt
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Angabe in: (cGy)* cm²
Gültige Angabe: ≥ 0 (cGy)* cm² Angabe ohne Warnung: ≤ 10.000 (cGy)* cm² |
- | ||||||||||||||||||||||||
83
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Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt
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1 = ja
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- | ||||||||||||||||||||||||
84
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Kontrastmittelmenge
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Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 1 ml Angabe ohne Warnung: ≤ 500 ml |
- | ||||||||||||||||||||||||
85
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Konversion
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0 = nein
1 = ja, zu Sternotomie 2 = ja, zu transapikal 3 = ja, zu endovaskulär |
- |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Postoperativer Verlauf |
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Mediastinitis
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0 = nein
1 = ja |
Entsprechend der Definition der CDC liegt eine Mediastinitis vor, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist:
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Zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung
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0 = nein
1 = ja, ZNS, zerebrovaskulär (Blutung, Ischämie) 2 = ja, ZNS, andere |
Perioperativ neu aufgetretenes neurologisches Defizit durch ein zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis z. B. TIA, Schlaganfall, Blutung, Hypoxie |
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Dauer des zerebrovaskulären Ereignisses
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1 = bis einschl. 24 Stunden
2 = mehr als 24 Stunden bis einschl. 72 Stunden 3 = über 72 Stunden |
Wenn Datenfeld "Zerebrales/Zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung" mit "ja" beantwortet wurde, hier die Zeitdauer des neurologischen Ausfalls eintragen |
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89
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Schweregrad eines neurologischen Defizits bei Entlassung
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0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Schlaganfall mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit 2 = Rankin 2: leichter Schlaganfall mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie 3 = Rankin 3: mittelschwerer Schlaganfall mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie 4 = Rankin 4: schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie 5 = Rankin 5: invalidisierender Schlaganfall: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig 6 = Rankin 6: Schlaganfall mit tödlichem Ausgang |
- |
90
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arterielle Gefäßkomplikation
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0 = nein
1 = ja |
- |
91
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Gefäßruptur
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1 = ja
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- |
92
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Dissektion
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1 = ja
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- |
93
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Blutung
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1 = ja
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- |
Hämatom
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1 = ja
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein behandlungsbedürftiges Hämatom vorliegt und z.B. eine der folgenden Situationen verursacht wird:
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95
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Ischämie
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1 = ja
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- |
bei Ende der Behandlung |
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Patient trägt Schrittmacher / Defibrillator
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0 = nein
1 = ja, Schrittmacher 2 = ja, Defibrillator |
Hier bitte eintragen, ob die Patienten Schrittmacher- oder Defibrillatorträger sind. |
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Entlassung / Verlegung |
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ICD-10-GM: Entlassungsdiagnose(n)
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Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)
Format: [a-zA-Z][0-9]{2}(\.[0-9]{1,2})?([#†\*\+!])?([GVAZgvaz])?([RLBrlb])? |
geändert Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen. |
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Entlassungsdatum Krankenhaus
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-
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geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel
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99
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Entlassungsgrund
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01 = Behandlung regulär beendet
02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 = Tod 08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung 25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013) |
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Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Nachbeobachtungen / Follow-Up |
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100
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Erhebungsdatum
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-
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nach der ersten OP: Status des Patienten am 30. postoperativen Tag
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0 = Patient ist verstorben
1 = Patient lebt 8 = Falldokumentation vor dem 30. Tag postoperativ abgeschlossen / Follow-up Information liegt noch nicht vor, wird nachgeschickt 9 = Situation des Patienten ist unbekannt |
Op-Tag = Tag 0 Bei Patienten mit mehreren Operationen während eines stationären Aufenthaltes zählt der Zeitraum zwischen der ersten Operation und dem Erhebungszeitpunkt. |
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102
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Todesdatum
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-
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- |